RFC de la Empresa*

  Razón Social de tu Empresa*

  Tu Ocupación, Actividad o Giro*

  Género*:
—Please choose an option—MasculinoFemenino

  Estado Civil*:
—Please choose an option—CasadoSolteroSeparadoUnión LibreDivorciadoViudo

  Edad*

  Fecha de Nacimiento*

  Código Postal de tu Domicilio*

  Colonia*

  Tu Ciudad*

  Tu Estado*

  ¿Con qué periodicidad deseas cotizar tu seguro?*
—Please choose an option—AnualSemestralTrimestralMensual

  Tipo de Vehículo*:
—Please choose an option—AutomovilCamionetaMotocicletaPickupsCamion

  Tipo de Transmisión*:
—Please choose an option—EstándarAutomaticaCVT

  Uso del vehículo*:
—Please choose an option—ParticularUtilitarioFletesRepartoPlataformasOtro (especificar en comentarios)

  ¿Dónde se estaciona normalmente el vehículo?*:
—Please choose an option—CocheraCalle

  Marca del Vehículo*

  Año del Vehículo*

  Modelo del Vehículo*

  Versión del Vehículo*

  Tipo de suma asegurada del valor del vehículo*:
—Please choose an option—Valor convenidoValor comercialValor Factura
*En caso de valor factura indique el valor del vehiculo en los comentarios, solo aplica para vehiculos con hasta dos años de antiguedad.

  ¿Qué tipo de cobertura te interesa?*:
—Please choose an option—Amplia: RC, GMO, Robo Total y Daños al Vehículo.Limitada: RC, GMO y Robo TotalSolo Responsabilidad Civil: Cobertura básica obligatoria

  ¿Eres fumador?*
—Please choose an option—SiNo

  ¿Tienes alguna discapacidad, padecimiento diagnosticado o enfermedad terminal? Especifique*

  ¿Practicas algún deporte de alto riesgo?*

  ¿Importe anual de tu presupuesto que puedes destinar a tu seguro de vida?*

  ¿Monto Anual que deseas destinar al ahorro para tu Jubilación y Retiro?*

  ¿Valor de Contenido?*

  ¿Valor del Inmueble?*

  ¿Monto de responsabilidad civil que deseas que cubra el seguro?*

  Domicilio, Colonia, Ciudad y Estado en que se Encuentra el Inmueble*

  ¿A quién deseas asegurar?*
—Please choose an option—Solo titularTitular y cónyugeTitular e hijosTitular, cónyuge e hijos

  ¿Cuentas actualmente con algún seguro de gastos médicos?*
—Please choose an option—SiNo

  En caso afirmativo, ¿con qué aseguradora?

  ¿Deseas conservar antigüedad?*
—Please choose an option—SiNo

  Deducible deseado*
—Please choose an option—$10,000$20,000$30,000$50,000No estoy seguro

  Coaseguro deseado*
—Please choose an option—10%20%No estoy seguro

  ¿Presupuesto mensual aproximado para tu seguro GMM?*

  ¿Algún padecimiento preexistente relevante?*

  ¿Por cuál medio deseas que te enviemos el presupuesto de tu seguro?*:
—Please choose an option—WhatsAppCorreo Electronico